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et futur

Les nouvelles chirurgies du glaucome.
De nombreuses recherches sont actuellement menées pour permettre de prendre en charge chirurgicalement le glaucome de façon plus précoce. En effet, actuellement la chirurgie classique du glaucome (trabéculectomie perforante on non) fonctionne très bien mais n’est pas proposée à un stade précoce de la maladie car elle est relativement lourde pour le patient. De nouvelles techniques chirurgicales, moins invasives, qui respectent plus l’intégrité de l’œil, sont en cours de développement. Elles pourront être alors proposées plus tôt dans l’évolution de la maladie, même si le résultat sur la tension sera sans doute un peu moins important, et n’empêcheront pas de recourir éventuellement aux techniques classiques pour les cas les plus graves.

Chirurgie mini invasive (MIGS)

Plusieurs dispositifs sont actuellement développés et disponibles pour permettre une chirurgie du glaucome moins invasive. Il s’agit de micro drains que l’on place dans l’angle iridocornéen souvent au décours d’une chirurgie de la cataracte. L’humeur aqueuse peut ainsi être drainée plus facilement hors de l’œil. De nombreux micro drains sont à l’étude (Istent®, Hydrus stent®,Gold shunt®, Cy-Pass®, Xen®), mais pour l’instant aucun n’est remboursé par la sécurité sociale. Les résultats sur la pression oculaire étant moins importants qu’une chirurgie classique du glaucome, ils seront réservés aux stades débutants à modérés de la maladie glaucomateuse, ou pour permettre de réduire une peu le traitement pour le glaucome.

Un des plus développé est l’implant Xen®.

La chirurgie filtrante du glaucome avec drain Xen®

L'intervention chirurgicale se déroule toujours au bloc opératoire, en milieu chirurgical stérile et sous microscope opératoire lors d’une hospitalisation ambulatoire. Elle consiste à installer un petit drain en collagène* au travers de la paroi que l'on introduit par l'intérieur de l'œil, pour faciliter l'évacuation de l'humeur aqueuse hors de l'œil et donc abaisser la pression oculaire.

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* Gélatine dérivée de peau porcine, présentée sous forme de tube et réticulée par le glutaraldéhyde (laboratoire Allergan)

Le cyclo-affaiblissement plus ciblé

Afin de réduire la pression intra-oculaire sans recourir à une chirurgie qui ouvre l’œil, il est possible de diminuer la fabrication de l’humeur aqueuse en détruisant une partie des procès ciliaires.

La technique réalisée depuis de nombreuses années utilise un laser diode, qui peut détruire partiellement aussi les tissus voisins, car la brûlure est un peu plus large que le corps ciliaire. Pour diminuer le risque de surdosage sur les tissus voisins et limiter les complications potentielles, il est possible de mieux cibler le cyclo affaiblissement. Deux techniques nouvelles existent actuellement : le laser diode micropulsé et la cyclo-coagulation aux ultrasons haute fréquence. Toutes les deux sont réalisées au bloc opératoire, après anesthésie locale, avec utilisation d’une sonde à usage unique. Ces procédures en elle-même sont rapides (5 minutes environ) et ne nécessitent pas d’hospitalisation. Un traitement anti inflammatoire est institué pour un mois, à instiller en plus du traitement hypotonisant habituel. L’effet sur la pression intraoculaire se juge un mois et surtout 3 mois après la procédure. Il est parfois nécessaire de recommencer le traitement après quelques mois.

- Le laser diode micropulsé : l’impulsion laser se fait sur une très courte durée et est suivi par un temps de repos, ce qui évite que la brûlure dépasse la zone ciblée, c'est-à-dire le procès ciliaire. L’inflammation est donc moins importante.

- Le cyclo-coagulation aux ultrasons.

cyccyc1Une sonde à usage unique délivre des ultra-sons au niveau de 6 zones très réduites des procès ciliaires. La taille de la sonde est choisie, en fonction de la forme de l’œil, après repérage échographique des procès ciliaires.

 

les nouveaux modes d’instillation des médicaments hypotonisants

Pour éviter les problèmes d’observance, d’oubli d’instillation des gouttes, se développent actuellement de nouveaux modes de délivrance des médicaments pour faire baisser la pression intra oculaire. Ainsi nous verrons apparaître dans les prochaines années : une lentille à poser sur l’œil qui délivrera un médicament, un anneau souple imbibé de produit que l’on placera sous les paupières ou encore un dispositif qui relarguera progressivement un produit, à injecter dans l’œil tous les 4 à 6 mois. Les études de tolérance sont actuellement en cours.

La neuroprotection

Le glaucome est considéré comme une maladie neuro-dégénérative, c'est-à-dire résultant de la mort programmée de certaines cellules, notamment les cellules ganglionnaires de la rétine et les fibres nerveuses issues du nerf optique. La neuroprotection vise à prévenir ou retarder cette mort cellulaire programmée. De nombreuses voies de recherche sont prometteuses mais les résultats des nombreux essais cliniques n’ont pas montré la même efficacité que ceux des études menées sur l’animal. Il n’est pas possible pour l’instant de régénérer le nerf optique détruit pas le glaucome, d’où l’importance du dépistage et du traitement précoce.