conseils

hygiène
de vie

Certaines activités ne sont pas indiquées
en cas de glaucome grave

Le glaucome à angle étroit est secondaire à une malformation de l’œil. Les liquides ne peuvent circuler correctement car ils sont bloqués en arrière de l’iris en raison de conditions anatomiques particulières : un œil petit et un gros cristallin, ou en raison d’une anomalie de positionnement des procès ciliaires comme dans le cas de l’iris plateau. Les liquides piégées en arrière de l’iris entrainent une poussé de l‘iris vers l’avant ce qui ferme l’angle irido cornéen empêchant les liquides de sortir de l’œil.

En cas d’obstruction complète, la pression intra oculaire peut s’élever de façon importante et rapide provoquant un glaucome aigu par fermeture de l’angle.

Il est primordial de dépister les patients à risque grâce à un examen gonioscopique de l’angle iridocornéen en consultation parfois complété par un OCT visante ou une échographie UBM.

Le but du traitement est de rétablir la circulation des liquides dans l’œil, afin de dégager, d’ouvrir l’angle iridocornéen et donc permettre aux liquides d’accéder au trabéculum afin de sortir de l’œil.

L’intervention pratiquée est appelée « iridotomie périphérique». Réalisée au laser, elle consiste à percer un petit trou dans l'iris pour libérer le passage de l'humeur aqueuse et diminuer la différence de pression entre les zones qui se situent devant l'iris d'une part et derrière l'iris d'autre part. Cette iridotomie au laser est pratiquée de façon préventive, même en l'absence de glaucome, si un risque important de fermeture de l'angle existe, et à plus forte raison si une fermeture de l'angle est constatée.

Après iridotomie, l'apposition de l'iris sur le trabéculum persiste parfois dans le cas d’un iris-plateau, il est alors nécessaire de compléter le traitement en modifiant la forme de l’iris au laser, il s’agit alors d’une « iridoplastie ». Ce traitement au laser Argon consiste à rétracter légèrement la base de l’iris pour amincir et rigidifier la racine de l'iris et ainsi élargir davantage l’angle irido-cornéen en évitant que l’iris vienne se coller à ce niveau.

iris après traitement au laser : on voit l'iridotomie,
trou par lequel passent désormais les liquides

L’iridotomie périphérique
au laser

avant
le laser

après laser, les liquides ne sont plus bloqués derrière l’iris
et ne poussent plus l’iris en avant, L’œil est décomprimé

Dans de très rares cas, si le laser n'est pas disponible ou en cas d’effet insuffisant du laser, comme dans certaines malformations, il est nécessaire de recourir à la chirurgie (iridectomie chirurgicale, voire chirurgie filtrante en cas d'iris-plateau résistant ou de d’accolements dans l’angle, associé ou non à une chirurgie du cristallin).

Si malgré le laser l’angle reste trop étroit ou si le cristallin devient trop volumineux, l'extraction du cristallin peut être envisagée, ce qui permettra de lever définitivement le risque de blocage. L’opération est alors identique à l'opération de la cataracte classique mais pas pour les mêmes raisons.

Si les lésions du trabéculum ont été trop importantes en raison de l’accolement fréquent de l’iris, la pression peut s'élever car les liquides ont du mal à sortir de l’oeil. Le traitement peut s’avérer insuffisant et une chirurgie (trabéculectomie) est alors nécessaire.

feuille d'information
sur l'iridotomie

Dans de très rares cas, la chirurgie classique ne permet pas d'abaisser durablement la pression intraoculaire, principalement en cas d’inflammation importante de l’œil en pré-opératoire, ou dans des cas de glaucome où l’œil est profondément remanié : après traumatisme, de décollement de rétine ou en cas de glaucome néovasculaire par exemple. La pression intra-oculaire remonte malgré la chirurgie et reste trop élevée malgré la reprise du traitement médical. Il est possible de pratiquer alors une nouvelle chirurgie filtrante, à côté de la première intervention. Mais parfois, d’autres chirurgies sont proposées comme le cyclo-affaiblissement ou la pose d’une valve.

Cyclo-affaiblissement par Laser
diode ou par ultra-sons focalisés

feuille d'information
DIODE

Pendant la période de cicatrisation après une chirurgie du glaucome, il est parfois nécessaire de faire des réglages pour que la filtration soit satisfaisante. C’est la raison pour laquelle il est important de faire des surveillances ophtalmologiques régulières. Il faut parfois remettre une suture si la cicatrice est trop fragile ou au contraire essayer de reperméabiliser la bulle de filtration si la cicatrisation est trop rapide. Cette dernière intervention s’appelle « un needling » et doit se faire au bloc opératoire.

Fiche info
needling

Parfois la bulle de filtration fonctionne trop bien et/ou est trop grosse. Si la filtration est excessive, la pression intra-oculaire n’est plus assez importante, l’oeil peut se plisser et entrainer une baisse de la vision. De plus, une trop grosse bulle peut être gênante et entrainer une sensation d’irritation permanente avec un larmoiement. Il est donc nécessaire de consolider chirurgicalement la bulle de filtration, la diminuer, pour que la pression intra-oculaire se régularise, et que la gêne diminue.

Fiche info
ref bulle haubanage

Après quelques mois ou années la conjonctive (peau superficielle de l’œil) peut se modifier et se fragiliser. Si la bulle de filtration conjonctivale fuit, l’humeur aqueuse (liquide de l’intérieur de l’oeil) est en communication avec l’extérieur et il existe un risque important d’inflammation des tissus, d’hypotonie trop importante de l’oeil et/ou d’infection. Cette infection peut même engendrer une endophtalmie, infection gravissime de l’oeil. Il est donc nécessaire de consolider chirurgicalement la bulle de filtration pour que les liquides restent bien sous la conjonctive et que la pression intra-oculaire se régularise.

Fiche info
ref bulle

Le glaucome est une maladie chronique, à vie, le traitement permet de stabiliser de façon efficace la maladie. Le glaucome ne se guérit pas, mais il se soigne bien.
Le plus souvent la pression monte en raison d’une diminution de l’écoulement de l’humeur aqueuse de l’œil à travers le trabéculum (sorte de filtre avant les canaux collecteurs).
Le traitement du glaucome consiste, principalement, à diminuer la pression intra-oculaire.

 Les différents traitements qui existent pour diminuer la pression intra-oculaire sont les collyres hypotonisants, le laser et la chirurgie. Aucun de ces traitements ne permet de régénérer le nerf optique. Le but est de stabiliser le glaucome pour éviter l'évolution de la maladie.

traitement
médical

Le traitement médical se présente sous forme de collyres (gouttes oculaires) à mettre dans les yeux. Il est destiné à diminuer la pression intra-oculaire. Pour l’instant, nous n’avons à notre disposition de façon courante que 4 principes actifs et malheureusement, toutes ces molécules entraînent des effets secondaires, parfois minimes, parfois plus désagréables. Le praticien peut être amené à modifier le traitement en fonction de ces désagréments, mais de petits inconvénients sont malheureusement inévitables.

Les collyres diminuent la pression intra-oculaire, soit grâce à une augmentation de l’élimination de l’humeur aqueuse, soit en diminuant la sécrétion à l’intérieur de l’œil. Il est possible d’associer plusieurs molécules pour augmenter l’efficacité. Les collyres qui diminuent la pression intra-oculaire doivent être bien instillés, régulièrement, tous les jours dans l'œil, car la pression remonte dès l'arrêt du traitement, même si l'arrêt est de courte durée. Il faut respecter un minimum de 5 minutes entre deux collyres pour que toutes les molécules puissent agir parfaitement.

traitement au
laser

Dans certains cas, il est possible d'effectuer du laser dans l'angle irido-cornéen pour permettre à l'humeur aqueuse de s'évacuer plus facilement. Cette trabéculoplastie au laser SLT n’est possible que pour les glaucomes chroniques à angle ouvert et à partir d’un certain âge. L’effet a pour but de modifier le trabéculum, le rendre plus perméable en induisant une sorte d’auto-nettoyage. Le laser met entre un et deux mois pour être efficace mais l’effet est le plus souvent temporaire (puisque le trabéculum s’encrasse de nouveau). Il est toutefois possible de renouveler ce traitement, une à deux fois, si l’effet a été notable la première fois.

Le glaucome
à angle fermé

Dans certaines formes particulières de glaucome, les glaucomes à angle fermé (moins de 1% des glaucomes en occident) où il existe une malformation qui entraîne une fermeture de l’angle irido-corneen, on réalise un laser, une iridotomie périphérique, petit trou dans l'iris pour rétablir l'équilibre des pressions entre les différents secteurs de l'œil. En effet, dans ce type de glaucome c’est le blocage des liquides en arrière de l’iris qui entraîne la fermeture de l’angle et l’impossibilité pour les liquides de sortir de l’œil.

Tous les yeux ne peuvent pas avoir cette susceptibilité et seuls, certains hypermétropes ont cette malformation. Dans ces yeux, le blocage survient plutôt dans la deuxième partie de la vie car le cristallin qui grossit progressivement avec le temps (il triple de volume au cours de la vie), prend de plus en plus de volume et obstrue le passage des liquides de l’œil. Les risques de glaucome aigu sont donc plus fréquents à partir de 50 ans.

Le traitement
chirurgical

Lorsque la pression n'est pas contrôlée par le traitement médical, en cas d'intolérance aux collyres, ou en cas d'aggravation du glaucome, il est nécessaire de recourir à la chirurgie.

Cette intervention a pour but de diminuer la pression intra-oculaire et de diminuer le traitement médical hypotonisant, mais n'a pas pour but d'améliorer votre vision ni le champ visuel, puisque le nerf optique détruit ne peut pas se régénérer.

L'intervention consiste à réaliser une sorte de petite valve naturelle (avec vos propres tissus) qui permettra aux liquides de l'œil de mieux s'évacuer. Ce système de soupape doit se mettre en route dans les jours post-opératoires. C'est la raison pour laquelle dans le mois qui suit l'intervention, le suivi est important, parfois fréquent et permet d’adapter la cicatrisation pour que la « valve » soit opérationnelle au bout du premier mois.

Juste après l’intervention, l’œil gratte et la vision est modifiée mais les choses rentrent dans l’ordre progressivement à la fin du premier mois.

Il existe désormais des chirurgies « micro invasives » dites MIGS qui peuvent être proposées, le plus souvent au décours d’une chirurgie de la cataracte. Les chirurgies micro invasives trabéculaires dont le principe est d’augmenter le passage de l’humeur aqueuse au niveau du trabéculum (filtre de l’œil qui est partiellement bouché dans le glaucome) utilisent des drains, iStent® ou Hydrus®, ou le laser, goniotomie Eximer Elios®. D’autres chirurgies dites filtrantes, permettent l’évacuation de l’humeur aqueuse vers l’extérieur sous la conjonctive, grâce à des drains, Xen® ou Preserflo®. Mais aucune de ces techniques ne sont définitives et le suivi tout au long de la vie reste nécessaire.

Aucun de ces traitements ne permet de régénérer le nerf optique. Le but est de stabiliser le glaucome pour éviter l'évolution de la maladie. Mais lorsque le glaucome est dépisté et traité à un stade peu évolué, la maladie peut être stabilisée et ne pas entraîner de gêne au quotidien.

papille normale
et papille excavée

Il est fait directement par l'ophtalmologiste lors de l'examen grâce à une petite loupe. Mais on peut aussi mesurer l'épaisseur des fibres visuelles et du bord neuro-rétinien grâce à des analyseurs automatisés (examens effectués par les orthoptistes), le HRT (Heidelberg Rétina Tomograph) qui analyse la tête du nerf optique, l'OCT (Optical Coherence Tomography) ou le GDX qui mesurent l'épaisseur des fibres visuelles de l’œil. Intéressant surtout au stade de glaucome débutant, c'est une épaisseur diminuée des fibres visuelles qui permet le diagnostic précoce de glaucome. Lorsque la maladie avance une excavation apparaît dans le nerf optique (un « trou ») puisque les fibres visuelles sont détruites.

Pour chaque patient glaucomateux, on essaye de définir la « pression intra-oculaire cible », pression pour laquelle le glaucome n’évoluera plus. En fonction de la pression de départ, elle peut être à 20 mmHg, si le patient avait initialement 30, ou à 12 si le patient avait 15 mmHg au moment du diagnostic de glaucome.

- Le champ visuel, Examen fonctionnel : façon dont le nerf optique fonctionne. Des points lumineux sont présentés sur une coupole et le patient appuie sur un bouton dès qu’il les voit. Le champ visuel permet de savoir si l'atteinte du nerf optique a déjà retenti sur la vision périphérique.
Au début de la maladie, c’est en périphérie qu’apparaissent les scotomes (trous noirs), le centre de la vision n’étant diminué qu’à un stade très tardif de la maladie. Dès que le glaucome est avancé, c'est l'examen capital pour savoir s'il y a eu une évolution.