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Super User
Le glaucome chronique à angle ouvert
Le glaucome le plus fréquent en France est le glaucome chronique à angle ouvert dont la cause est l'augmentation de la pression intra-oculaire.
Normalement, l'humeur aqueuse (le liquide fabriqué par l'oeil) est éliminée au niveau de l'angle irido-cornéen et passe par le trabéculum qui est une sorte de filtre. Dans la maladie du glaucome chronique à angle ouvert, ce filtre se bouche progressivement, entraînant une augmentation progressive de la pression intra-oculaire, car l’humeur aqueuse ne peut pas sortir suffisamment de l’œil. Elle ne donne malheureusement, aucun signe fonctionnel détectable par le patient.
Il existe d'autres facteurs qui favorisent ou aggravent le glaucome : le plus important est le facteur vasculaire qui diminue la vascularisation du nerf optique et ainsi fragilise le nerf optique et l'oeil en le rendant plus sensible aux agressions. En conséquence, tous les facteurs de risque vasculaire (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète, infarctus, etc.…) peuvent aggraver la maladie glaucomateuse.
L’institut du glaucome Nantes
L’institut du glaucome Nantes a été créé dans le but de prendre en charge tous les types de glaucome. Grâce à un plateau technique adapté incluant les dernières technologies, notre centre peut répondre aux besoins d’expertise et de traitement de tous nos patients glaucomateux.
L’objectif de l'institut du glaucome est aussi de participer à la formation des médecins ophtalmologistes en organisant des cours de formation médicale continue, des colloques et en participant à la rédaction de nombreux ouvrages scientifiques.
Nous sommes profondément attachés aux valeurs d’accueil, d’éthique, de professionnalisme et d’esprit d’équipe portées par l’ensemble de notre personnel soignant.
Notre équipe
Doctorat en médecine, spécialité chirurgicale, Lauréat de la Faculté de Médecine de Paris. Diplôme d’études Spécialisées en Ophtalmologie.
Ancien interne des Hôpitaux, Ancien Chef de Clinique à l’Université, Ancien Assistant des Hôpitaux.
Diplôme Européen d’Ophtalmologie (EBO), Diplôme d’Etudes approfondies (DEA) ‘’Signaux et Images en Médecine et Biologie’’, Diplôme de neuro ophtalmologie, Faculté Pitié Salpetrière (Paris).
MEMBRE DES SOCIÉTÉS SAVANTES
Membre du conseil d’administration de la Société Française de Glaucome (SFG) et de l’association Nantaise de Formation Ophtalmologique Continue (ANFOC).
Membre de la Société Française d’Ophtalmologie (SFO), de l’Europan Glaucoma Society (EGS) et de ‘’The Association for Research in Vision and Ophtalmology’’ (ARVO).
Doctorat en médecine, spécialité chirurgicale. Lauréat de la Faculté de Médecine de Paris. Diplôme d’études Spécialisées en Ophtalmologie. Ancien interne des Hôpitaux de Paris, Ancien Chef de Clinique assistant des hôpitaux de Paris.
SOCIÉTÉS SAVANTES
Membre de la Société Française de Glaucome (SFG), de la Société Française d’Ophtalmologie (SFO), de l’Europan Glaucoma Society (EGS), de l’ASCRS (Américan Society of cataract and Réfractive Surgery), de l’ESCRS (European Society of cataract and Réfractive Surgery), de ‘’The Association for Research in Vision and Ophtalmology’’ (ARVO).
AUTRES
Chef de Clinique des Hôpitaux de Bucarest (Roumanie), Interne des Hôpitaux de Bucarest (Roumanie).
Diplôme Universitaire en Imagerie Rétinienne et Traitements Maculaires, Diplôme Universitaire en Imagerie Rétinienne et Traitements Maculaires, Spécialiste en ophtalmologie. Docteur en médecine.
SOCIÉTÉS SAVANTES
Membre de l'ASCRS (American Society of Cataract and Refractive Surgery), la SFO (Société Française d'Ophtalmologie), la SIDUO (Société Internationale pour la Diagnostic Ultrasonic en Ophtalmologie), la SFG (Société Française du Glaucome) et la SIDUO (Société Internationale pour le Diagnostic Ultrasonic en Ophtalmologie).
Docteur en médecin, spécialité ophtalmologie
Internat d’Ophtalmologie – CHU de Bordeaux
Assistante des Hôpitaux - CH de Libourne
Diplôme inter-universitaire sur la chirurgie réfractive
Diplôme inter-universitaire sur le glaucome
Diplôme inter-universitaire sur la surface oculaire
Diplôme inter-universitaire Imagerie rétinienne et traitements maculaires
SOCIÉTÉS SAVANTES
Membre de la SFO (Société Française d’Ophtalmologie),
Diplôme inter universitaire Surface Oculaire 2015-2016 Tours
Diplôme inter universitaire OCT en Ophtalmologie 2016-2017 Paris
Diplôme universitaire Glaucome 2016-2017 Paris
Diplôme d’études spécialisées en ophtalmologie
Docteur en Médecine
SOCIÉTÉS SAVANTES
Membre de la SFO (Societe Francaise d`Ophtalmologie)
Vous allez bénéficier d'une iridoplastie au laser
Vous souffrez d'une anomalie de l'angle irido-cornéen (espace entre l’iris et la cornée). La forme de votre iris et de votre corps ciliaire n’est pas classique et présente l’aspect d’une marche d’escalier, trop proéminente. Il s’agit d’un " iris plateau ".
Malgré l’iridotomie périphérique au laser (petit trou réalisé dans l'iris pour rétablir la circulation des liquides dans votre œil) qui a déjà effectuée, l’iris garde un mouvement d’arrière en avant et vient obstruer le trabéculum, filtre de l’œil. Ce contact répété peut abimer définitivement le filtre et entrainer des poussées de tension puis un glaucome chronique à angle fermé.
Nous allons donc réaliser une iridoplastie pour rigidifier légèrement et amincir la base de l’iris, afin qu’elle ne soit plus projetée en avant. Cela permettra élargir davantage l’angle irido-cornéen. L’angle pourra donc rester ouvert en toute circonstance, même la nuit lorsque la pupille est dilatée.
L’iridoplastie est réalisée au laser Argon
Le laser est un faisceau de lumière très puissant qui peut brûler le tissu vivant sur lequel il est directement appliqué. L'œil est un organe qui convient bien au laser, car il est composé de structures transparentes qui laissent facilement passer la lumière. Une opération au laser ne nécessite pas d'ouvrir l'œil, ce qui évite la survenue d'une infection ou d'une hémorragie oculaire importante. Le laser va agir par une légère brûlure afin de rétracter l’iris, le rendre plus plan et plus rigide.
Après avoir appliqué quelques gouttes de collyres anesthésiants sur l'œil du patient, le médecin réalise plusieurs impacts de laser sur l'iris en utilisant une sorte de microscope (appelé " lampe à fente ") relié à un générateur de faisceau laser.
Le spécialiste demande au patient, assis devant la machine, de ne pas bouger l'œil durant la séance. L'immobilité est facilitée par l'utilisation d'un verre de contact posé sur l'œil. La séance de laser dure quelques minutes et ne nécessite pas d'hospitalisation. L'iridoplastie au laser est généralement rapidement efficace, permettant de modifier l’iris en une seule séance.
Avant le laser, il est important de préparer l’œil (une ordonnance vous sera remise au moment de la prise de rendez-vous) avec un traitement anti-inflammatoire, un traitement hypotonisant et une goutte pour tendre l’iris afin de faciliter la réalisation du laser. Cette dernière goutte peut être une peu douloureuse et entrainer une céphalée pendant une heure.
Après le laser, vous pourrez repartir immédiatement mais sans pouvoir conduire car la vision de l’œil traité est brouillée pendant quelques heures. il est nécessaire d'instiller un traitement anti-inflammatoire pendant quelques jours. Mais, il est impératif de continuer votre traitement habituel contre la tension (si vous en avez) jusqu'à la consultation de contrôle. Le lendemain, il est possible de travailler et de conduire normalement.
Le laser est coté BEMP001 par œil ; il sera remboursé par la Sécurité Sociale sur la base de 83.60 €, mais le complément d’honoraire demandé peut être pris en charge par votre mutuelle.
Généralités
Il existe plusieurs sortes de glaucomes qui ont des causes différentes et peuvent se traiter spécifiquement.
Le mot glaucome regroupe un ensemble de maladies différentes : glaucome chronique à angle ouvert, glaucome vasculaire à pression normale, glaucome à angle fermé, glaucome secondaire (pigmentaire, pseudo exfoliatif, traumatique, néovasculaire).
La neuroprotection
Le glaucome est considéré comme une maladie neuro-dégénérative, c'est-à-dire résultant de la mort programmée de certaines cellules, notamment les cellules ganglionnaires de la rétine et les fibres nerveuses issues du nerf optique. La neuroprotection vise à prévenir ou retarder cette mort cellulaire programmée. De nombreuses voies de recherche sont prometteuses mais les résultats des nombreux essais cliniques n’ont pas montré la même efficacité que ceux des études menées sur l’animal. Il n’est pas possible pour l’instant de régénérer le nerf optique détruit pas le glaucome, d’où l’importance du dépistage et du traitement précoce.
Les nouveaux modes d’instillation des médicaments hypotonisants
Pour éviter les problèmes d’observance, d’oubli d’instillation des gouttes, se développent actuellement de nouveaux modes de délivrance des médicaments pour faire baisser la pression intra oculaire. Ainsi nous verrons apparaître dans les prochaines années : une lentille à poser sur l’œil qui délivrera un médicament, un anneau souple imbibé de produit que l’on placera sous les paupières ou encore un dispositif qui relarguera progressivement un produit, à injecter dans l’œil tous les 4 à 6 mois. Les études de tolérance sont actuellement en cours.
Chirurgie mini invasive (MIGS)
Plusieurs dispositifs sont actuellement développés et disponibles pour permettre une chirurgie du glaucome moins invasive. Il s’agit de micro drains que l’on place dans l’angle iridocornéen souvent au décours d’une chirurgie de la cataracte. L’humeur aqueuse peut ainsi être drainée plus facilement hors de l’œil.
Les micro drains disponibles sont l’iStent inject®, l’Hydrus®, le Xen Gel Stent® et le PreserFlo®. Il est aussi possible d’augmenter le passage de l’humeur aqueuse au niveau du trabéculum (filtre de l’œil qui est partiellement bouché dans le glaucome) par le laser, avec une goniotomie Eximer Elios®. Les résultats sur la pression oculaire étant moins importants qu’une chirurgie classique du glaucome, ils seront surtout réservés aux stades débutants à modérés de la maladie glaucomateuse, ou pour permettre de réduire un peu le traitement antiglaucomateux glaucome. Ils peuvent aussi être proposés dans certains cas où la chirurgie conventionnelle est contrindiquée.
La chirurgie filtrante micro invasive trabéculaire du glaucome avec drain iStent inject®
L'intervention chirurgicale se déroule toujours au bloc opératoire, en milieu chirurgical stérile et sous microscope opératoire lors d’une hospitalisation ambulatoire. Elle consiste à installer un petit drain en titane au travers de la paroi, que l'on introduit par l'intérieur de l'œil, pour faciliter l'évacuation de l'humeur aqueuse dans les voies naturelles et donc abaisser la pression oculaire. Cette chirurgie se fait au décours d’une chirurgie de la cataracte. Elle permet une baisse modérée de la pression intra-oculaire et est donc surtout destinée à des patients atteints de glaucome très débutant devant se faire opérer de la cataracte.
La chirurgie micro invasive trabéculaire du glaucome avec drain Hydrus®
L'intervention chirurgicale se déroule toujours au bloc opératoire, en milieu chirurgical stérile et sous microscope opératoire lors d’une hospitalisation ambulatoire. Elle consiste à installer dans le trabéculum, un petit drain en nitinol, matériau flexible et biocompatible. On l’introduit par l'intérieur de l'œil, pour faciliter l'évacuation de l'humeur aqueuse dans les voies naturelles et donc abaisser la pression oculaire. Cette chirurgie peut se fait au décours d’une chirurgie de la cataracte ou seule. Elle permet une baisse modérée de la pression intra-oculaire et est donc surtout destinée à des patients atteints de glaucome très débutant devant se faire opérer de la cataracte.
La chirurgie micro invasive trabéculaire du glaucome avec laser, pour réaliser une goniotomie au laser Eximer Elios®
L'intervention chirurgicale se déroule toujours au bloc opératoire, en milieu chirurgical stérile et sous microscope alors que le patient est installé sur le dos. Elle consiste à réaliser 10 microcanaux dans le réseau trabéculaire (filtre de l’œil) afin d'améliorer l'écoulement physiologique (naturel) de l’humeur aqueuse dans le canal de Schlemm, tout en préservant l'anatomie de l'angle Irido-cornéen. et donc abaisser la pression oculaire. Cette chirurgie peut se fait au décours d’une chirurgie de la cataracte ou seule.
La chirurgie filtrante du glaucome avec drain Xen®
L'intervention chirurgicale se déroule aussi au bloc opératoire, en milieu chirurgical stérile et sous microscope opératoire lors d’une hospitalisation ambulatoire. Elle consiste à installer un petit drain en collagène* au travers de la paroi que l'on introduit par l'intérieur de l'œil, pour faciliter l'évacuation de l'humeur aqueuse hors de l'œil vers l’espace sous conjonctivale et donc abaisser la pression oculaire. La chirurgie peut être réalisée au décours d’une chirurgie de la cataracte ou isolément. Il s’agit d’une chirurgie filtrante, basée sur le même principe que la chirurgie conventionnelle, où une bulle de filtration conjonctivale est créée. La surveillance post opératoire est aussi importante, mais moins lourde.
* Gélatine dérivée de peau porcine, présentée sous forme de tube et réticulée par le glutaraldéhyde (laboratoire Allergan)
La chirurgie filtrante du glaucome avec drain Preserflo®
L'intervention chirurgicale se déroule toujours au bloc opératoire, en milieu chirurgical stérile et sous microscope alors que le patient est installé sur le dos. Elle consiste à installer un petit drain en polymère synthétique biocompatible au travers de la paroi, que l'on introduit dans l'œil, par l’extérieur, après avoir ouvert la conjonctive externe. Cette chirurgie est destinée à faciliter l'évacuation de l'humeur aqueuse hors de l'œil et donc abaisser la pression oculaire, en particulier dans les glaucomes plus sévères ou qui ont déjà été opérés précédemment.
Traitement chirurgical
Lorsque la pression n'est pas contrôlée par le traitement médical, en cas d'intolérance aux collyres, ou en cas d'aggravation du glaucome, il est nécessaire de recourir à la chirurgie.
Cette intervention a pour but de diminuer la pression intra-oculaire et de diminuer le traitement médical hypotonisant, mais n'a pas pour but d'améliorer la vision ni le champ visuel, puisque le nerf optique détruit ne peut pas se régénérer. Elle ne peut pas « enlever » le glaucome puisque c’est une maladie chronique, à vie, mais elle peut le stabiliser.
L'intervention consiste à réaliser une sorte de petite valve naturelle (avec vos propres tissus) qui permettra aux liquides de l'œil de s'évacuer, en sortant sous la conjonctive, le plus souvent sous la paupière supérieure. Ce système de soupape se met en route progressivement dans les jours post-opératoires. L’ophtalmologiste doit faire des réglages en fonction de la cicatrisation de chacun pour qu’à la fin du cycle de cicatrisation, au bout d’un mois et demi, la pression soit normalisée et la filtration satisfaisante. C'est la raison pour laquelle dans le mois qui suit l'intervention, le suivi est très important, et fréquent. Il est parfois nécessaire d’enlever un fil ou d’en rajouter, de faire une injection au bloc opératoire pour moduler la cicatrisation. Juste après l’intervention, l’œil gratte et la vision est modifiée mais les choses rentrent dans l’ordre progressivement à la fin du premier mois généralement.
Plusieurs techniques existent, la trabéculectomie perforante ou et la trabéculectomie non perforante. Le choix de la technique se fait par le chirurgien en fonction de la forme de l’œil et du type de glaucome.
Dans la trabéculectomie, le chirurgien crée une ouverture complète du trabéculum qui est obstrué et laisse ainsi passer largement les liquides. Le praticien relâchera progressivement les sutures en post opératoire, pour éviter une hypotonie de l’œil ou une fragilité trop importante dans les jours qui suivent l’intervention.
Dans la trabéculectomie non perforante, le trou n'est pas complet : une fine membrane est laissée en place pour réguler la sortie du liquide. Cette technique n’est possible que si le trabéculum n’est pas complètement détérioré. Il faudra dans un second temps (quelques mois à quelques années plus tard) percer cette membranule résiduelle au laser. Dans pratiquement tous les cas, on utilise des produits qui ralentissent la cicatrisation : des antimitotiques comme le 5 Fluoro-Uracile ou la mitomycine. En effet la principale cause d’échec de la chirurgie est la forte cicatrisation naturelle des patients, qui va entrainer un accolement des tissus au niveau du site opératoire et empêcher les liquides de sortir de l’œil. Ces produits permettent donc de mieux réguler la cicatrisation.
En post opératoire il faut donc instiller des gouttes anti inflammatoires, six fois par jour, et arrêter les traitements pour la tension dans l’œil opéré (en gardant le traitement habituel dans l’autre œil, non opéré).
La chirurgie permet de créer une communication entre la chambre antérieure et l’espace
Cas particulier de la chirurgie
combinée cataracte-glaucome
Lorsqu’il coexiste une cataracte et un glaucome, il est parfois possible d’opérer les deux lors d’une même intervention. Cependant les suites opératoires ne sont absolument pas similaires à une chirurgie isolée de la cataracte, elles sont superposables au suivi du glaucome. En effet, le but final est surtout la réalisation de la filtration pour diminuer la pression intra oculaire. La récupération visuelle est donc plus lente que lors de la cataracte seule.
Traitement laser : la trabéculoplastie
Dans certains cas, il est possible d'effectuer du laser dans l'angle irido-cornéen, au niveau du trabéculum (filtre de l’œil) pour permettre à l'humeur aqueuse de s'évacuer plus facilement. Cette trabéculoplastie au laser SLT n’est possible que pour les glaucomes chroniques à angle ouvert et si le trabéculum est encore perméable sans lésion définitive.
La réalisation de ce laser se fait en ambulatoire (hospitalisation de courte durée). Il est nécessaire de préparer l’œil la veille et le matin du laser. Après avoir instillé une goutte d’anesthésiant dans l’œil, l’ophtalmologiste pose un verre d’examen sur l’œil qui lui permet de visualiser l’angle iridocornéen, là où se situe le trabéculum. Le patient est assis face au laser, le traitement dure environ 5 minutes. Le patient repart ensuite sans pouvoir conduire car la vision de l’œil traité est brouillée pendant quelques heures.
Le lendemain, il est possible de travailler et de conduire. Un traitement anti inflammatoire est nécessaire pendant une semaine, en plus du traitement contre la tension oculaire.
L’effet a pour but de modifier le trabéculum, sans engendrer de lésion, le rendre plus perméable en induisant une sorte d’auto-nettoyage. Le laser met entre un et deux mois pour être efficace mais l’effet est le plus souvent temporaire (puisque le trabéculum s’encrasse de nouveau). Donc dans tous les cas l’effet s’épuise avec le temps. Il ne faut donc pas arrêter les gouttes avant que le laser soit efficace. Il est toutefois possible de renouveler ce traitement, une à deux fois, si l’effet a été notable la première fois. L’efficacité est, en effet, aléatoire, et certains patients ne sont malheureusement pas répondeurs, ou la baisse de tension peut être insuffisante.
