le glaucome
le glaucomeles différents types
de glaucome
de glaucome
Généralités
Il existe plusieurs sortes de glaucomes qui ont des causes différentes et peuvent se traiter spécifiquement.
Le mot glaucome regroupe un ensemble de maladies différentes : glaucome chronique à angle ouvert, glaucome vasculaire à pression normale, glaucome à angle fermé, glaucome secondaire (pigmentaire, pseudo exfoliatif, traumatique, néovasculaire).
Le glaucome chronique à angle ouvert
Le glaucome le plus fréquent en France est le glaucome chronique à angle ouvert dont la cause principale est l'augmentation de la pression intra-oculaire.
Normalement, l'humeur aqueuse (le liquide interne fabriqué par l'œil) est éliminée au niveau de l'angle irido-cornéen en passant au travers du trabéculum qui est une sorte de filtre. Dans la maladie du glaucome chronique à angle ouvert, ce filtre s’encrasse progressivement, entraînant une augmentation progressive de la pression intra-oculaire, car l’humeur aqueuse ne peut pas sortir suffisamment de l’œil. L’augmentation de la pression étant progressive, elle ne donne malheureusement aucun signe fonctionnel détectable par le patient.
L’hypertonie oculaire n’est qu’un des facteurs de risque de la maladie glaucomateuse, même si c’est un des facteurs les plus importants. La pression forte écrase les structures de l’œil, en particulier des fibres optiques, et provoque leur destruction progressive.
Mais en dehors de la pression élevée, d’autres facteurs peuvent provoquer une destruction du nerf, les facteurs génétiques, vasculaire, dégénératifs, immunologiques etc… Il est donc possible d’avoir un authentique glaucome « à pression normale ». D’autre part, certaines personnes ont une pression intra-oculaire relativement élevée et ne développe pas de glaucome. Il faut donc relativiser le chiffre de la tension et le considérer avec l’ensemble de l’examen clinique.
Pour chaque patient glaucomateux, on essaye de définir la « pression intra-oculaire cible », pression pour laquelle le glaucome n’évoluera plus. En fonction de la pression de départ, elle peut être à 20mmHg, si le patient avait initialement 30, ou à 12 si le patient avait 15mmHg au moment du diagnostic de glaucome.
Les glaucomes vasculaires à pression normale ou modérée
Il existe d'autres facteurs qui favorisent ou aggravent le glaucome : le plus important est le facteur vasculaire qui diminue la vascularisation du nerf optique et ainsi fragilise le nerf optique en le rendant plus sensible aux agressions. En conséquence, tous les facteurs de risque vasculaire (hypertension artérielle, mais aussi hypotension artérielle, hypercholestérolémie, diabète, infarctus, etc.) peuvent aggraver la maladie glaucomateuse.
Il existe en fait un équilibre entre la pression qui règne à l’intérieur de l’œil et la pression artérielle sanguine qui arrive à l’œil. Si la pression oculaire est élevée, cela appuie sur les structures de l’œil, en particulier sur les vaisseaux, ce qui diminue encore plus l’arrivée du sang destinée à nourrir le nerf optique.
L’équilibre peut aussi être perturbé quand une maladie générale entraine une mauvaise vascularisation de l’œil soit par anomalie des vaisseaux (rétrécissement par le cholestérol, l’hypertension artérielle ou le diabète, un infarctus), soit mauvaise oxygénation du sang (hypotension artérielle nocturne, anémie, maladie du sang, apnée du sommeil).
Le traitement passe quand même par une diminution de la pression intraoculaire qui permettra de soulager la pression sur les vaisseaux et améliorer le gradient de pression. Mais dans ces cas-là, la pression intra oculaire cible est basse car la pression de départ n’est pas très élevée.
Les glaucomes secondaires
On appelle glaucome secondaire, les glaucomes pour lesquels on peut retrouver une cause. Par exemple à l’occasion d’une maladie inflammatoire ou un traumatisme, l’œil va présenter des lésions puis des cicatrices en particulier dans l’angle irido-cornéen qui vont rendre progressivement le trabéculum imperméable.
La pression intra oculaire va alors s’élever et entrainer une destruction des fibres optiques. On retrouve ce phénomène dans les glaucomes après uvéites (maladie inflammation oculaire), traumatisme, glaucome néovasculaire (des vaisseaux anormaux prolifèrent dans l’œil après un phénomène ischémique par exemple un diabète grave ou une thrombose veineuse).
Dans le glaucome pigmentaire (plus fréquent chez les petits myopes), une malformation de position de l’iris entraine son frottement en arrière sur les autres structures de l’œil et ainsi une libération des pigments qui vient boucher le filtre trabéculaire de l’œil et entrainer une augmentation de la pression intra-oculaire. Ces poussées d’hypertonie peuvent être très importantes et provoquer une aggravation rapide du glaucome.
Dans la pseudo exfoliation capsulaire (maladie due à une mutation génétique) le patient fabrique des petits dépôts blancs qui s’accumulent sur les structures de l’œil et dans l’angle en particulier, pour le rendre imperméable. Les poussées de tension peuvent là aussi être très importantes et entrainer une évolution rapide de la maladie.
Dans le glaucome cortisonique, la pression augmente car la cortisone fait gonfler les mailles du filtre (trabéculum) de l’oeil. Cette réaction ne survient que chez certains sujets prédisposés et est plus fréquente chez les patients glaucomateux. Elle peut survenir après utilisation de cortisone quelque soit sa forme mais le délai d’apparition est plus rapide si l’utilisation est locale (collyre, pommade oculaire ou cutanée, spray nasal, inhalateur) : 8 à 15 jours de traitement suffisent. Par contre il faut souvent 2 à 3 mois de traitement par voie générale (en comprimés) pour que le trabéculum réagisse. La pression se normalise à l’arrêt de l’exposition à la cortisone, mais si elle dure trop longtemps, le gonflement des cellules du filtre entraine des lésions irréversibles et détruit définitivement le filtre trabéculaire induisant un glaucome chronique. Les patients prédisposés feront une poussée de tension à chaque prise de cortisone. Un traitement à base de cortisone n’est donc jamais anodin.
Le glaucome chronique à angle fermé
Le glaucome à angle fermé est une forme particulière de glaucome secondaire. Beaucoup moins fréquent en France que le glaucome chronique à angle ouvert, ils sont secondaires à une malformation qui entraîne une fermeture de l’angle irido-corneen. Le plus souvent il s’agit d’un œil trop court (de petite taille comme dans l’hypermétropie) ou d’une insertion de l’iris anormale.
Tous les yeux ne peuvent pas avoir cette susceptibilité et seuls, certains hypermétropes ont cette malformation. Dans ces yeux, le blocage survient plutôt dans la deuxième partie de la vie car le cristallin qui grossit progressivement avec le temps (il triple de volume au cours de la vie), prend de plus en plus de volume et empêche la circulation des liquides de l’œil. Le cristallin obstrue le passage des liquides vers l’avant de l’œil et le trabéculum, les liquides sont donc piégés derrière l’iris. Ce dernier bombe donc en avant et vient boucher le filtre de l’œil, ce qui augmente brusquement la tension oculaire. Les risques de glaucome aigu sont donc plus fréquents à partir de 50 ans.
Il est possible de dépister les patients à risque de blocage par un examen de l’angle (gonioscopie), en consultation, et ainsi proposer un traitement préventif par laser. La réalisation d’une iridotomie périphérique au laser, petit trou dans l'iris, permet de rétablir l'équilibre des pressions entre les différents secteurs de l'œil, en évitant le blocage des liquides piégés derrière l’iris.
Si la fermeture de l’angle n’est pas résolue préventivement ou curativement, la pression intra oculaire peut monter de façon très importante et détruire rapidement et définitivement le nerf optique : il s’agit de la crise aigüe de blocage, en fait très rare. Le plus souvent, il se produit des petits blocages de l’angle, intermittents, en particulier la nuit, qui passent inaperçus ou se manifestent par des maux de têtes ou un brouillard visuel au réveil. L’iris se trouve bloqué en avant, dans l’angle au contact du trabéculum et pendant quelques minutes la pression s’élèvent jusqu'à ce que l’angle se libère spontanément. Ce contact répété finit par endommager le filtre qui devient imperméable. A la longue, le glaucome devient alors chronique et nécessitera un traitement à vie.
Une malformation particulière de la base de l’iris et de la position des procès ciliaires derrière l’iris est l’iris plateau. Les procès ciliaires ont une position trop avant et poussent l’iris en avant, lui donnant ainsi une forme de marche d’escalier. L’angle de «la marche» vient alors toucher le trabéculum et le détériorer. Il bloque aussi le passage des liquides et entraine des poussées de tension. Au fil des poussées le glaucome peut aussi devenir chronique avec une détérioration définitive du nerf optique.
Le glaucome chez le myope fort
La myopie forte en elle-même fragilise l’œil. Il s’agit d’un œil très grand, distendu : la rétine est plus fine, ainsi que les vaisseaux et le nerf optique qui est étiré. Par nature, l’œil très myope vieillit plus vite et plus tôt et résiste moins aux agressions. Une pression intra oculaire à la limite de la normale pour un sujet non myope peut se révéler trop importante pour le myope fort. Le glaucome se développera donc pour des tensions plus basses et sera plus évolutif. La pression cible du myope fort est donc plus basse que chez le non myope.
