traitement
traitementPourquoi traiter ?
Le glaucome est une maladie chronique, à vie, le traitement permet de stabiliser de façon efficace la maladie. Le glaucome ne se guérit pas, mais il se soigne bien.
Le plus souvent, la pression est trop élevée en raison d’une diminution de l’écoulement de l’humeur aqueuse de l’œil à travers le trabéculum. Le traitement du glaucome consiste, principalement, à diminuer la pression intra-oculaire. Toutes les études ont montré que la baisse de 1 mmHg de tension permet de diminuer significativement le risque de progression de la maladie. L’objectif du traitement est donc de réduire de 20-30% la pression intraoculaire initiale, et ceci même dans le glaucome à pression normale.
Les différents traitements qui existent pour diminuer la pression intra-oculaire sont les collyres hypotonisants, le laser et la chirurgie. Aucun de ces traitements ne permet de régénérer le nerf optique. Le but est de stabiliser le glaucome pour éviter l'évolution de la maladie. En effet, lorsque le glaucome est dépisté et traité à un stade peu évolué, la maladie peut être stabilisée et ne pas entraîner de gêne au quotidien.
Traitement médical
Le traitement médical se présente sous forme de collyres (gouttes oculaires) à mettre dans les yeux. Il est destiné à diminuer la pression intra-oculaire.
Les collyres diminuent la pression intra-oculaire, soit en facilitant la sortie de l'humeur aqueuse hors de l'œil (parasympathicomimétiques (pilocarpine) et prostaglandines, alpha2 adrénergiques), soit en diminuant sa fabrication (béta-bloquants, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, alpha2 adrénergiques). Pour l’instant, nous n’avons à notre disposition de façon courante que ces 4 principes actifs mais il est possible d’associer plusieurs molécules pour augmenter l’efficacité.
Les collyres sont disponibles sous forme de flacon, avec ou sans conservateur, ou de dosettes ("unidoses") sans conservateur. Certains flacons associent deux principes actifs.
Certains collyres ont une durée d’action de 24 heures donc sont à instiller une fois par jour, d’autres ne sont plus actif au bout de 12 heures et sont donc à instiller deux fois par jour, à 12 heures d’intervalle. Il faut respecter un minimum de 7 minutes entre deux collyres pour que toutes les molécules puissent agir parfaitement.
Il est indispensable de mettre le traitement avant une consultation pour que l’ophtalmologiste puisse juger de l’efficacité du traitement. Malheureusement, toutes ces molécules peuvent entraîner des effets secondaires, parfois minimes, parfois plus désagréables. Le praticien peut être amené à modifier le traitement en fonction de ces désagréments, mais de petits inconvénients sont malheureusement inévitables. Ces collyres sont des médicaments, il est donc indispensable d’en informer votre médecin généraliste.
En dehors des collyres, il existe un traitement médical en comprimé (acétazolamide), mais qui est utilisé dans de rares cas, dans les glaucomes réfractaires ou sur une période courte pour préparer une chirurgie du glaucome par exemple. Il est associé au potassium car il a un effet diurétique.
Traitement laser : la trabéculoplastie
Dans certains cas, il est possible d'effectuer du laser dans l'angle irido-cornéen, au niveau du trabéculum (filtre de l’œil) pour permettre à l'humeur aqueuse de s'évacuer plus facilement. Cette trabéculoplastie au laser SLT n’est possible que pour les glaucomes chroniques à angle ouvert et si le trabéculum est encore perméable sans lésion définitive.
La réalisation de ce laser se fait en ambulatoire (hospitalisation de courte durée). Il est nécessaire de préparer l’œil la veille et le matin du laser. Après avoir instillé une goutte d’anesthésiant dans l’œil, l’ophtalmologiste pose un verre d’examen sur l’œil qui lui permet de visualiser l’angle iridocornéen, là où se situe le trabéculum. Le patient est assis face au laser, le traitement dure environ 5 minutes. Le patient repart ensuite sans pouvoir conduire car la vision de l’œil traité est brouillée pendant quelques heures.
Le lendemain, il est possible de travailler et de conduire. Un traitement anti inflammatoire est nécessaire pendant une semaine, en plus du traitement contre la tension oculaire.
L’effet a pour but de modifier le trabéculum, sans engendrer de lésion, le rendre plus perméable en induisant une sorte d’auto-nettoyage. Le laser met entre un et deux mois pour être efficace mais l’effet est le plus souvent temporaire (puisque le trabéculum s’encrasse de nouveau). Donc dans tous les cas l’effet s’épuise avec le temps. Il ne faut donc pas arrêter les gouttes avant que le laser soit efficace. Il est toutefois possible de renouveler ce traitement, une à deux fois, si l’effet a été notable la première fois. L’efficacité est, en effet, aléatoire, et certains patients ne sont malheureusement pas répondeurs, ou la baisse de tension peut être insuffisante.
Traitement chirurgical
Lorsque la pression n'est pas contrôlée par le traitement médical, en cas d'intolérance aux collyres, ou en cas d'aggravation du glaucome, il est nécessaire de recourir à la chirurgie.
Cette intervention a pour but de diminuer la pression intra-oculaire et de diminuer le traitement médical hypotonisant, mais n'a pas pour but d'améliorer la vision ni le champ visuel, puisque le nerf optique détruit ne peut pas se régénérer. Elle ne peut pas « enlever » le glaucome puisque c’est une maladie chronique, à vie, mais elle peut le stabiliser.
L'intervention consiste à réaliser une sorte de petite valve naturelle (avec vos propres tissus) qui permettra aux liquides de l'œil de s'évacuer, en sortant sous la conjonctive, le plus souvent sous la paupière supérieure. Ce système de soupape se met en route progressivement dans les jours post-opératoires. L’ophtalmologiste doit faire des réglages en fonction de la cicatrisation de chacun pour qu’à la fin du cycle de cicatrisation, au bout d’un mois et demi, la pression soit normalisée et la filtration satisfaisante. C'est la raison pour laquelle dans le mois qui suit l'intervention, le suivi est très important, et fréquent. Il est parfois nécessaire d’enlever un fil ou d’en rajouter, de faire une injection au bloc opératoire pour moduler la cicatrisation. Juste après l’intervention, l’œil gratte et la vision est modifiée mais les choses rentrent dans l’ordre progressivement à la fin du premier mois généralement.
Plusieurs techniques existent, la trabéculectomie perforante ou et la trabéculectomie non perforante. Le choix de la technique se fait par le chirurgien en fonction de la forme de l’œil et du type de glaucome.
Dans la trabéculectomie, le chirurgien crée une ouverture complète du trabéculum qui est obstrué et laisse ainsi passer largement les liquides. Le praticien relâchera progressivement les sutures en post opératoire, pour éviter une hypotonie de l’œil ou une fragilité trop importante dans les jours qui suivent l’intervention.
Dans la trabéculectomie non perforante, le trou n'est pas complet : une fine membrane est laissée en place pour réguler la sortie du liquide. Cette technique n’est possible que si le trabéculum n’est pas complètement détérioré. Il faudra dans un second temps (quelques mois à quelques années plus tard) percer cette membranule résiduelle au laser. Dans pratiquement tous les cas, on utilise des produits qui ralentissent la cicatrisation : des antimitotiques comme le 5 Fluoro-Uracile ou la mitomycine. En effet la principale cause d’échec de la chirurgie est la forte cicatrisation naturelle des patients, qui va entrainer un accolement des tissus au niveau du site opératoire et empêcher les liquides de sortir de l’œil. Ces produits permettent donc de mieux réguler la cicatrisation.
En post opératoire il faut donc instiller des gouttes anti inflammatoires, six fois par jour, et arrêter les traitements pour la tension dans l’œil opéré (en gardant le traitement habituel dans l’autre œil, non opéré).
La chirurgie permet de créer une communication entre la chambre antérieure et l’espace
Cas particulier de la chirurgie
combinée cataracte-glaucome
Lorsqu’il coexiste une cataracte et un glaucome, il est parfois possible d’opérer les deux lors d’une même intervention. Cependant les suites opératoires ne sont absolument pas similaires à une chirurgie isolée de la cataracte, elles sont superposables au suivi du glaucome. En effet, le but final est surtout la réalisation de la filtration pour diminuer la pression intra oculaire. La récupération visuelle est donc plus lente que lors de la cataracte seule.
Traitement des glaucomes réfractaires
Dans de très rares cas, la chirurgie classique ne permet pas d'abaisser durablement la pression intraoculaire, principalement en cas d’inflammation importante de l’œil en pré-opératoire, ou dans des cas de glaucome où l’œil est profondément remanié : après traumatisme, de décollement de rétine ou en cas de glaucome néovasculaire par exemple. La pression intra-oculaire remonte malgré la chirurgie et reste trop élevée malgré la reprise du traitement médical. Il est possible de pratiquer alors une nouvelle chirurgie filtrante, à côté de la première intervention. Mais parfois, d’autres chirurgies sont proposées comme le cyclo-affaiblissement ou la pose d’une valve.
La valve est composée d’une sorte de réservoir (appelé plateau) qui sera fixé à l’extérieur de l’œil, relié à un tube en silicone qui est introduit dans l’œil. L'humeur aqueuse passe par le tube et atteint le plateau en arrière où elle sera résorbée. Cette chirurgie, lourde, est réservé aux très peu de cas pour lesquels la chirurgie conventionnelle n’a pas fonctionné.
Cyclo-affaiblissement par Laser
diode ou par ultra-sons focalisés
Le but du cyclo-affaiblissement est de détruire une partie des procès ciliaires, sortes de glandes qui fabriquent l’humeur aqueuse. La finalité n’est donc pas de faire sortir les liquides de l’œil mais de moins en fabriquer. Ce traitement est pratiqué au bloc opératoire, sous anesthésie locale, car la brulure du corps ciliaire qu’il engendre est douloureuse. Il est rapide et n’ouvre pas l’œil. Ce cylco affaiblissement est pratiqué au travers des tissus de l’œil, en regard des procès ciliaires. Un traitement anti inflammatoire est nécessaire après la chirurgie et il faut attendre un mois pour en connaître l’efficacité.
Le cyclo-affaiblissement peut être réalisé par un laser diode ou des ultrasons. Cette dernière technique, plus récente, permet un traitement plus précis sur les procès ciliaires, après repérage de ceux-ci par échographie. Elle évite des lésions sur les tissus voisins qui peuvent entrainer un surdosage et des réactions inflammatoires importantes.
Traitement de l'angle étroit
Le glaucome à angle étroit est secondaire à une malformation de l’œil. Les liquides ne peuvent circuler correctement car ils sont bloqués en arrière de l’iris en raison de conditions anatomiques particulières : un œil petit et un gros cristallin, ou en raison d’une anomalie de positionnement des procès ciliaires comme dans le cas de l’iris plateau. Les liquides piégées en arrière de l’iris entrainent une poussé de l‘iris vers l’avant ce qui ferme l’angle irido cornéen empêchant les liquides de sortir de l’œil.
En cas d’obstruction complète, la pression intra oculaire peut s’élever de façon importante et rapide provoquant un glaucome aigu par fermeture de l’angle.
Il est primordial de dépister les patients à risque grâce à un examen gonioscopique de l’angle iridocornéen en consultation parfois complété par un OCT visante ou une échographie UBM.
Le but du traitement est de rétablir la circulation des liquides dans l’œil, afin de dégager, d’ouvrir l’angle iridocornéen et donc permettre aux liquides d’accéder au trabéculum afin de sortir de l’œil.
L’intervention pratiquée est appelée « iridotomie périphérique». Réalisée au laser, elle consiste à percer un petit trou dans l'iris pour libérer le passage de l'humeur aqueuse et diminuer la différence de pression entre les zones qui se situent devant l'iris d'une part et derrière l'iris d'autre part. Cette iridotomie au laser est pratiquée de façon préventive, même en l'absence de glaucome, si un risque important de fermeture de l'angle existe, et à plus forte raison si une fermeture de l'angle est constatée.
Après iridotomie, l'apposition de l'iris sur le trabéculum persiste parfois dans le cas d’un iris-plateau, il est alors nécessaire de compléter le traitement en modifiant la forme de l’iris au laser, il s’agit alors d’une « iridoplastie ». Ce traitement au laser Argon consiste à rétracter légèrement la base de l’iris pour amincir et rigidifier la racine de l'iris et ainsi élargir davantage l’angle irido-cornéen en évitant que l’iris vienne se coller à ce niveau.
L’iridotomie périphérique
au laser
Le laser est un faisceau de lumière très puissant qui peut découper ou brûler le tissu vivant sur lequel il est directement appliqué. L'œil est un organe qui convient bien au laser, car il est composé de structures transparentes qui laissent facilement passer la lumière. Une opération au laser ne nécessite pas d'ouvrir l'œil chirurgicalement, ce qui évite la survenue d'une infection ou d'une hémorragie oculaire importante.
Après avoir appliqué quelques gouttes de collyres anesthésiants sur l'œil du patient, le médecin réalise plusieurs impacts de laser sur l'iris (intervention appelée « iridotomie »), en utilisant une sorte de microscope, appelé lampe à fente, relié à un générateur de faisceau laser. Le spécialiste demande au patient, assis devant la machine, de ne pas bouger l'œil durant la séance. L'immobilité est facilitée par l'utilisation d'un verre de contact posé sur l'œil. La séance de laser dure quelques minutes et ne nécessite pas d'hospitalisation. L'iridotomie au laser est généralement rapidement efficace, permettant de soigner ou d'empêcher le glaucome aigu en une seule séance.
Dans de très rares cas, si le laser n'est pas disponible ou en cas d’effet insuffisant du laser, comme dans certaines malformations, il est nécessaire de recourir à la chirurgie (iridectomie chirurgicale, voire chirurgie filtrante en cas d'iris-plateau résistant ou de d’accolements dans l’angle, associé ou non à une chirurgie du cristallin).
Si malgré le laser l’angle reste trop étroit ou si le cristallin devient trop volumineux, l'extraction du cristallin peut être envisagée, ce qui permettra de lever définitivement le risque de blocage. L’opération est alors identique à l'opération de la cataracte classique mais pas pour les mêmes raisons.
Si les lésions du trabéculum ont été trop importantes en raison de l’accolement fréquent de l’iris, la pression peut s'élever car les liquides ont du mal à sortir de l’oeil. Le traitement peut s’avérer insuffisant et une chirurgie (trabéculectomie) est alors nécessaire.
En dehors du traitement conventionnel
Parallèlement, il est indispensable de prendre en charge grâce au médecin généraliste tous les autres facteurs qui risquent d’aggraver la maladie comme les facteurs vasculaires : régularisation de la tension artérielle, du cholestérol et du diabète, apnée du sommeil…
Les facteurs de risque vasculaires fragilisent l’œil car ne permettent pas une bonne oxygénation (l’oxygène est véhiculé par le sang qui arrive aux organes) du nerf optique et risque d’aggraver la maladie. Il est donc indispensable de les régulariser autant que possible.
hygiène
de vie
De la même façon, une bonne hygiène de vie participera à améliorer la vascularisation du nerf optique. Une alimentation équilibrée riche en fruits et légumes, et du sport régulier participent à ce bon équilibre, ainsi que l’arrêt du tabac.
Certaines activités ne sont pas indiquées
en cas de glaucome grave
Les efforts « à glotte fermée », c'est-à-dire en retenant sa respiration, comme l'haltérophilie, peuvent faire augmenter la pression intra oculaire. Il en va de même pour la pratique intensive d’un instrument à vent. La plongée sous-marine en eaux profondes n’est pas indiquée car la pression externe importante peut provoquer une tension trop forte sur les parois de l’œil.
Les positions prolongées (plusieurs minutes) de yoga tête en bas peuvent aussi entrainer une augmentation de la pression intra oculaire.
